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Linsen

13.2.2 Gelenkgabelung

Die offensichtlichen Gründe für die Verletzung der Verschmelzung von gepaarten Bildern zu einem einzigen sind die Fehlausrichtung der Installation der visuellen Achsen auf einem einzelnen Objekt, latenter oder expliziter Strabismus. Letzteres manifestiert sich in einer von zwei Funktionsoptionen: Entweder verschlechtert sich die Qualität der Fokussierung und das fixierte Objekt wird wie im Nebel wahrgenommen, wenn auch mit zwei Augen (Abb. 5.11), oder klar, aber nur mit einem Auge, um das Objekt zu fokussieren. Im ersten Fall entsteht aufgrund der Überlagerung von Bildern verschiedener Objekte, deren Informationen aus den Makulabereichen gepaarter Augen stammen, eine "Störung". Im zweiten Fall ist das andere Auge gezwungen, vom Fixierungspunkt abzuweichen, und infolgedessen tritt ein Doppelsehen auf..

Bei einem konvergenten Strabismus ist das Doppelsehen gleichnamig, bei einem divergierenden Strabismus - anders als bei ihm. Mit anderen Worten, wenn bei Strabismus die visuellen Achsen konvergieren, schneiden sich die Bilder nicht, wenn sie divergieren, schneiden sie sich.

Mechanismen zum Ausgleich von Sehstörungen. Unterdrückung (Unterdrückung) des visuellen Bildes des zusammengekniffenen Auges. TP Kashchenko (1978) betrachtet diesen Mechanismus der binokularen sensorischen Anpassung als den wichtigsten, insbesondere bei Kindern, da er bei 70% aller Patienten mit Strabismus auftritt. Seine Essenz besteht darin, dass das vom blinzelnden Auge zum Zentrum übertragene Bild vom visuellen Kortex des Gehirns aktiv zurückgewiesen (gehemmt) wird. Es ist bemerkenswert, dass der Mechanismus nur funktioniert, wenn beide Augen geöffnet sind (Abbildung 5.12). Sobald das beste (fixierende) Auge bedeckt ist, wird die visuelle Achse des blinzelnden Auges auf das Fixierungsobjekt übertragen; Das neu zusammengekniffene Auge scheint von der Unterdrückung befreit zu sein.

Am Ursprung der Unterdrückung sind offenbar hemmende Prozesse beteiligt, die sowohl in den visuellen Zentren als auch in der Netzhaut des zusammengekniffenen Auges auftreten. Die Bildunterdrückung kann hartnäckig werden, und das Sehen wird monokular, und im zusammengekniffenen Auge entwickelt sich Amblyopie (siehe Abbildung 5.12). In diesem Fall erhält das Sehen des blinzelnden amblyopischen Auges die folgenden Merkmale: Die Sehschärfe nimmt nicht mehr zu, wenn Objekte mit diesem Auge fixiert werden; Die Beeinträchtigung der Sehschärfe ist besonders ausgeprägt bei gleichzeitiger Anzeige einer Gruppe von Zeichen (das Phänomen der Genauigkeit). Die Sehschärfe wird durch neutrale Filter fast nicht beeinträchtigt, wie bei der Untersuchung eines gesunden Auges. Somit unterscheidet es sich von den Augen, bei denen die Sehschärfe aufgrund organischer Veränderungen im Sehnervenapparat verringert ist. Im letzteren Fall beeinträchtigen neutrale Lichtfilter natürlich die Sehschärfe..

Neben der Amblyopie, die sich im Zusammenhang mit Strabismus entwickelt, gibt es zwei weitere Arten von Amblyopie: Verdunkelung (mit Verletzung der Transparenz der Medien und mit Ptosis) und Anisometropie (mit geringer Bildqualität im Auge mit größerer Ametropie)..

Abnormale Übereinstimmung der Netzhaut. Diese Art der binokularen sensorischen Anpassung bei Strabismus tritt selten auf (in 5-7% der Fälle). Bei kleinen Kindern mit anhaltendem Strabismus kann sich eine ähnliche fehlerhafte Version des asymmetrischen binokularen Sehens mit einer falschen Makula bilden [Kashchenko TP, 1978]. Die Netzhautelemente des zusammengekniffenen Auges stellen eine entsprechende Beziehung zur Fovea und anderen Bereichen der Netzhaut des nicht zusammengekniffenen Auges her, wobei sich eine abnormale Übereinstimmung der harmonischen Netzhaut entwickelt. Es ist besonders charakteristisch für Mikrostrabismus..

Provozierte Diplopie. Es wird bei 20-25% der Menschen mit Strabismus festgestellt. E.S. Avetisov und T.P. Kashchenko (1977, 1993) glaubt, dass das Vorhandensein latenter Diplopie oder ihre besondere Induktion unter natürlichen Bedingungen eine zusätzliche Chance schafft, die Fähigkeit zu "fördern", sie "durch einen selbstregulierenden Mechanismus der Bifixierung" zu überwinden. Dieses Behandlungssystem wurde als diploptisch bezeichnet [Avetisov ES, 1977].

Es ist seit langem bekannt, dass Kinder mit potenziell gutem binokularem Sehvermögen und Erwachsene, die nicht zur Unterdrückung fähig sind, bei schwachen extraokularen ICPs die Diplopie unbewusst und bewusst unterdrücken können, indem sie dem Kopf eine bestimmte Position geben. Die allgemeine Regel ist, dass sich der Kopf gewöhnlich in Richtung des geschwächten Muskels drehen sollte, da sich in diesem Fall das Auge automatisch in die entgegengesetzte Richtung dreht und die Belastung des schwachen Muskels entfernt wird.

Da die horizontale Abweichung darin besteht, den Kopf beispielsweise nach links zu drehen (wenn der entsprechende Muskel betroffen ist), drehen sich die Augen automatisch nach rechts. Bei vertikaler Abweichung (mit Schwäche der Lifter) hebt der Patient sein Kinn und schaut nach unten, und bei Schwäche der Absenkvorrichtungen senkt er es und schaut unter seinen Brauen hervor. Die Torsionsabweichung besteht darin, den Kopf zur Schulter zu neigen, zu der der geschwächte schräge Muskel die obere Extremität drehen soll.

Mit Lähmung eines der Intors, d.h. Muskeln, die das obere Glied nach innen drehen, nimmt das Auge die Position der Extorsion ein. Um dies auszugleichen und das Auge wieder in die Intrusionsposition zu bringen, sollte der Kopf zur Schulter geneigt sein, in welche Richtung der geschwächte Muskel wirken soll. Die Schwäche des rechten oberen schrägen Muskels wird also durch Neigen des Kopfes nach links ausgeglichen.

Strabismus - was ist los??

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Sensorische Anpassung an Strabismus

Das visuelle sensorische System bei Kindern kann sich durch zwei Mechanismen an pathologische Zustände (Verwirrung und Diplopie) anpassen: Unterdrückung, abnorme Netzhautkorrespondenz. Ihr Auftreten ist mit der Plastizität des sich entwickelnden visuellen Systems bei Kindern unter 6-8 Jahren verbunden. Erwachsene mit Strabismus können das zweite Bild nur selten ignorieren und erleben keine Diplopie..

Die Unterdrückung erfolgt durch aktive Unterdrückung des Bildes von einem Auge durch den visuellen Kortex mit zwei offenen Augen. Die Stimuli zur Unterdrückung sind Diplopie, Verwirrung, defokussiertes Bild bei Astigmatismus oder Anisometrie. Die Unterdrückung wird klinisch wie folgt kategorisiert:

  • zentral oder peripher. Bei der zentralen Unterdrückung wird das Bild von der Fovea des abgelenkten Auges unterdrückt, um Verwirrung zu vermeiden. Diplopie hingegen wird durch periphere Unterdrückung beseitigt, die das Bild von der peripheren Netzhaut des abgelenkten Auges unterdrückt;
  • monokular oder alternierend. Die Unterdrückung ist monokular. Wenn das Bild des dominanten Auges das Bild des abgelenkten (oder ametronischen) Auges dominiert, wird das Bild des letzteren dauerhaft unterdrückt. Diese Art der Unterdrückung führt zur Entwicklung von Amblyopie. Wenn sich die Unterdrückung abwechselt (d. H. Das Bild von dem einen und dem anderen Auge wird abwechselnd unterdrückt), entwickelt sich keine Amblyopie;
  • erforderlich oder optional. Eine optionale Unterdrückung tritt nur auf, wenn sich die Augen in der falschen Position befinden. Die obligatorische Unterdrückung ist unabhängig von der Augenposition konstant.

Abnormale Netzhautkorrespondenz ist ein Zustand, bei dem nicht korrespondierende Netzhautelemente eine gemeinsame subjektive visuelle Richtung erfordern: Die Fovea des fixierenden Auges ist mit dem nichtfovealen Element des abgelenkten Auges gepaart. Abnormale Netzhautkorrespondenz ist eine positive sensorische Anpassung an Strabismus (im Gegensatz zur Unterdrückung), die bei Vorhandensein einer Heterotropie eine Art binokulares Sehen mit begrenzter Fusion aufrechterhält. Eine abnormale Entsprechung der Netzhaut tritt am häufigsten bei Esotropie mit einem kleinen Winkel und selten auf - bei akkommodativem Strabismus aufgrund von Winkelinkonsistenzen oder bei großen Winkeln aufgrund der Trennung von Netzhautbildern. Eine abnormale Netzhautkorrespondenz ist aufgrund der häufigen periodischen Abweichung auch bei Exotropie selten. Wenn Strabismus auftritt, tritt Folgendes auf:

  • Die Fovea des zusammengekniffenen Auges wird unterdrückt, um Verwirrung zu vermeiden.
  • Diplopie tritt auf, da die nicht korrespondierenden Elemente der Netzhaut das gleiche Bild erhalten;
  • Um Diplopie zu vermeiden, tritt das Phänomen der peripheren Unterdrückung des zusammengekniffenen Auges oder einer abnormalen Korrespondenz der Netzhaut auf.
  • Das Auftreten einer Unterdrückung führt zu einer dysbinokularen Amblyopie.

Der Nachteil der beeinträchtigten abnormalen Korrespondenz der Netzhaut besteht darin, dass der Patient nach der chirurgischen Entfernung des Strabismus keine normale Korrespondenz der Netzhaut erhält, so dass der Strabismuswinkel wiederhergestellt werden kann, wenn versucht wird, das binokulare Sehen wiederherzustellen.

Motorische Anpassung an Strabismus

Es äußert sich in einer Veränderung der Position des Kopfes und tritt bei Erwachsenen auf, die das Unterdrückungsphänomen nicht einschalten, oder bei Kindern mit möglicherweise gutem binokularem Sehvermögen. Bei Strabismus können Sie durch die erzwungene Position des Kopfes das binokulare Sehen aufrechterhalten und die Diplopie lindern. Der Kopf wird in Richtung der Aktionszone des betroffenen Muskels gedreht, so dass der Blick so weit wie möglich von der Zone des betroffenen Muskels in die entgegengesetzte Richtung abgelenkt wird (Drehen des Kopfes zu der Seite, in der das Drehen der Augäpfel unmöglich ist).

Die horizontale Abweichung ist durch eine Drehung des Gesichts gekennzeichnet. Wenn beispielsweise einer der horizontalen Muskeln gelähmt ist, die die Augäpfel nach links drehen, wird durch Drehen des Gesichts nach links der Bewegungsmangel in diese Richtung ausgeglichen..

Die vertikale Abweichung ist durch Anheben oder Absenken des Kinns gekennzeichnet. Wenn einer der Levatoren schwach ist, steigt das Kinn an, wodurch die Augäpfel relativ abgesenkt werden.

Für die Torsionsauslenkung ist eine Neigung des Kopfes zur rechten oder linken Schulter charakteristisch. Beispielsweise befindet sich das linke Auge bei einer Lähmung des Intortors (oberer schiefer Muskel des linken Auges) in einem Erpressungszustand. Die Neigung des Kopfes zur rechten Schulter gleicht die Abweichung des linken Auges effektiv aus.

Die Neigung des Kopfes geht in der Regel mit einer vertikalen Abweichung einher. Die Neigung zur Seite des Auges mit Hypotropie wird nicht durch die vertikale Abweichung bestimmt, sondern durch die begleitende (aber weniger ausgeprägte) Torsionsabweichung.

Abnormale Übereinstimmung der Netzhaut

Abnormale Netzhautkorrespondenz (ACC) ist eine Art adaptive Augenreaktion, die ein krankes Kind von Diplopie befreit. Es wird als ein Zustand verstanden, in dem eine funktionelle Verbindung zwischen der Makula des nicht blinzelnden Auges und dem Bereich entsteht, auf den das Bild des Objekts im blinzelnden Auge fällt, wodurch sich das abgelenkte Auge unter dem Schielwinkel an das binokulare Sehen anpassen kann. In diesem Fall ist das binokulare Sehen fehlerhaft und es findet keine echte Verschmelzung von Bildern statt (das gleichzeitige Sehen wird normalerweise bemerkt)..

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Was ist eine abnormale Netzhautkorrespondenz?

Abnormale Netzhautkorrespondenz (ACR) ist eine adaptive Reaktion des Auges, die den Patienten von Diplopie befreit. Die Essenz dieses Phänomens liegt in der Tatsache, dass zwischen der Makula des nicht blinzelnden Auges und dem Bereich der Netzhaut, auf den das Bild des Objekts im blinzelnden Auge fällt, eine neue funktionelle Verbindung entsteht, die das abgelenkte Auge im Schielwinkel an das binokulare Sehen anpasst. In diesem Fall ist das binokulare Sehen fehlerhaft und es findet keine echte Verschmelzung von Bildern statt (die gleichzeitige Wahrnehmung von zwei Bildern wird notiert); Dennoch bietet dieser "Ersatz für das binokulare Sehen" eine gewisse Erleichterung des Sehens.

Im Allgemeinen sollte man über die Entsprechung der Netzhaut den funktionellen Zusammenhang nicht der Bereiche der Netzhaut selbst verstehen, sondern der entsprechenden kortikalen Teile des visuellen Analysators..

ACS entwickelt sich häufiger mit alternierendem Strabismus (etwa 65% der Fälle). Je höher das Sehvermögen und je kleiner der Strabismuswinkel ist, desto schneller und einfacher wird das ACS gebildet. Bei signifikantem Strabismus (35 ° und mehr) tritt normalerweise kein ACS auf, was mit der Wahrnehmung von Objekten im zusammengekniffenen Auge durch eine unempfindliche periphere Netzhaut verbunden ist. Das hier erzeugte schwache Bild kann nicht für die binokulare Projektion verwendet werden. Anstelle von ACS wird ein Hemmungsskotom mit anschließender Entwicklung von Amblyopie gebildet.

Es ist zu beachten, dass das zentrale funktionelle Skotom auch mit alternierendem Strabismus vorliegt, aber normalerweise klein ist und die Bildung von ACS nicht beeinträchtigt. Gleichzeitig sollte jedes mähende Kind das Vorhandensein von ACS des einen oder anderen Grades annehmen, da die normale Korrespondenz mit Strabismus beeinträchtigt ist.

ACS ist in der Klinik für freundlichen Strabismus sehr wichtig, da sein Vorhandensein die Behandlung dramatisch erschwert und häufig zu einem erneuten Auftreten von Strabismus führt, selbst nach einer erfolgreichen Operation. Der Beweis für das Vorhandensein einer anomalen Korrespondenz ist eine paradoxe Diplopie, die manchmal nach sofortiger Beseitigung des begleitenden Strabismus auftritt. Um die Art der Entsprechung der Netzhaut bei gleichzeitigem Strabismus zu beurteilen, werden üblicherweise synotypische Geräte verwendet, bei denen Objekte zur Ausrichtung oder Objekte zur bifoveolären Fusion (Synoptophoren) vorhanden sind. Die Art der Entsprechung der Netzhaut wird anhand der Fähigkeit des Patienten beurteilt, foveale Bilder von Objekten zusammenzuführen.

T. Birich, L. Marchenko, A. Chekina

"Was ist abnorme Netzhautkorrespondenz"? Artikel aus der Sektion Augenheilkunde

Abnormale Übereinstimmung der Netzhaut

Die Untersuchung eines Patienten mit Strabismus sollte Folgendes umfassen:
• Bewertung der sensorischen Funktionen (Sehschärfe, Fixierungspräferenz, binokulares Sehen, Fusion, Akkommodation und Konvergenz).
• Untersuchung der Augenbewegung.
• Untersuchung der Augen (Untersuchung mit einer Spaltlampe, Untersuchung von Medien und Fundus).
• Bestimmung der Refraktion (bei Kindern - zykloplegisch). Zusätzliche spezielle Untersuchungen können erforderlich sein, einschließlich des Vorhandenseins von dysmorphen Zeichen und neurologischen Symptomen.

I. Erforschung sensorischer Funktionen:

a) Sehschärfe. Es gibt viele Tests zur Bestimmung der Sehschärfe bei Kindern, die noch nicht sprechen und bereits sprechen. Einige von ihnen sind mehr, andere weniger effektiv. Sie erfordern Kenntnisse in der Präsentation von Testobjekten und der Interpretation des Tests. Es ist wichtig, die Sehschärfe bei jedem Besuch genau zu messen. Die Sehschärfe sollte sowohl für die Entfernung als auch für die Nähe bestimmt werden. Um die Reproduzierbarkeit der Ergebnisse zu gewährleisten, sollten die Methoden und Formen der Aufzeichnungsvisometrie standardisiert werden. In jedem Entwicklungsstadium sollten Kinder mit geeigneten Methoden untersucht werden..

Es gibt eine Vielzahl von Tests zur Bestimmung der Sehschärfe, von denen jeder seine eigenen Vorzüge hat. Es ist wichtig, über ein Testsystem zu verfügen, mit dem Sie in jeder Altersgruppe reproduzierbare Ergebnisse erzielen können.

b) Visuelle Präferenztechniken. Die visuelle Präferenz ist eine Verhaltensmethode zur Beurteilung der Sehschärfe, die bei der Untersuchung sehr kleiner Kinder angewendet wird. Das Prinzip der Methode ist, dass es für ein Kind interessanter ist, Objekte mit einem unterscheidbaren Muster zu betrachten als ein Objekt ohne sichtbares Muster. Die Auflösung des Objektmusters nimmt ab, bis das Kind eine Wahl treffen kann. Die Schwellenwertauflösung, bei der das Kind keine Wahl treffen kann, ermöglicht die Beurteilung der Sehschärfe.

Gitterdiagramme wie der Keeler- oder Teller-Test können bei der Untersuchung von Säuglingen und Kindern im Alter von etwa zwei Jahren verwendet werden, während verschwindende Optotypen wie der Cardiff-Test besser für die Untersuchung von Kindern zwischen zwei und drei Jahren geeignet sind..

c) Bilder von Kau. Tabellen für die Visometrie mit Kau-Bildern werden erfolgreich verwendet, überschätzen jedoch tendenziell die Sehschärfe. Diese Technik wird verwendet, um die Sehschärfe jedes Auges zu vergleichen; Eine logMAR-Version dieses Tests ist verfügbar.

d) Matching-Tests basierend auf logMAR. Im Alter von etwa 3,5 bis 4 Jahren können die meisten Kinder logMAR-Matching-Tests durchführen, die auf Karten oder auf einem Bildschirm angezeigt werden können. Diese Techniken liefern genaue und reproduzierbare Ergebnisse..

Wenn das Kind die Buchstaben kennt, ist es möglich, die Sehschärfe mithilfe der vollständigen logMAR-Technik mithilfe der logMAR-Tabelle (z. B. der Bailey-Lovie-Tabelle) zu bestimmen. Es ist wichtig, zuerst die Sehschärfe des schlechtesten Auges zu bestimmen, da Kinder ein ausgezeichnetes Gedächtnis haben.

P.S. Matching-Tests, "Matching-Tests" - Das Kind erhält einen Tisch oder Karten, die dieselben Objekte wie auf dem Tisch für die Visometrie darstellen. Das Kind muss angeben, auf welches Objekt der Forscher gerade zeigt.

e) Fixierungspräferenz. Die Fixationspräferenz ist ein einfacher und informativer Test zum Nachweis von Amblyopie, der auch bei Säuglingen durchgeführt werden kann. Der Test ist am genauesten für Strabismus von zehn oder mehr Prisma-Dioptrien. Die Fixationspräferenz wird anhand der Zentralität, Stabilität und Aufrechterhaltung der Fixierung bewertet (CSM-Methode - Zentralität, Stabilität, Aufrechterhaltung). Bei "zentraler" Fixierung befindet sich der Hornhautreflex in der Mitte der Pupille. Eine "stabile" Fixierung geht nicht mit Nystagmus oder oszillierenden Augenbewegungen einher. "Beibehalten" der Fixierung bezieht sich auf die Fähigkeit, ein Objekt mit dem nicht dominanten Auge weiter zu fixieren, wenn die Okklusion des dominanten Auges aufhört.

Die Beibehaltung der Fixierung kann wie folgt abgestuft werden: Die Fixierung wird nach einem Blinzeln oder einer sanften Verfolgungsbewegung beibehalten oder um das Zeitintervall nach dem Entfernen der Okklusion vom dominanten Auge zu bestimmen, während dessen die Fixierung mit dem nicht dominanten Auge aufrechterhalten wird.

Bei Orthophorie kann die Fixierungspräferenz beurteilt werden, indem das Auge mit einem 10- oder 12-Dioptrien-Prisma künstlich abgelenkt und mit der Basis nach oben oder unten vor das Auge gelegt wird. Das Prisma ist vertikal angeordnet, da die vertikale Verschmelzung deutlich geringer ist als die horizontale. Wenn die Sehschärfe gleich ist, sollte sich die Fixierung abwechseln. Wenn eine Fixierungspräferenz gefunden wird, kann diese auf die gleiche Weise wie bei Patienten mit Strabismus beurteilt werden..

f) Einheitliches binokulares Sehen, Fusion und Stereopsis. Einheitliches binokulares Sehen, Fusion und Stereopsis sind einige der am schwierigsten zu verstehenden Funktionen. Dies ist teilweise auf die Besonderheiten der Terminologie zurückzuführen, und teilweise auf unser begrenztes Wissen darüber, wie zwei Augen zusammen funktionieren. Physiologen und Augenärzte verwenden unterschiedliche Begriffe, was ebenfalls zu Verwirrung führt. Obwohl Physiologen Begriffe wie "Horopter" und "Panum-Fusionszone" verwenden, ist der Augenarzt durch sie verwirrt, so dass er entscheidet, dass die sensorischen Aspekte des Strabismus zu komplex sind, um sie zu behandeln, und sie dem Orthoptisten oder Theoretiker überlässt. Dies kann nur bedauerlich sein, da diese Aspekte von praktischer Bedeutung sind und die Behandlung des Patienten beeinflussen. Die verwendeten Definitionen sollten geklärt werden.

Das Folgende ist eine Liste von Definitionen, die die Untersuchung sensorischer Funktionen bei Patienten mit Strabismus erleichtern, und eine Beschreibung, wie wir diese Informationen bei der Behandlung von Patienten verwenden..

g) Korrespondenz der Netzhaut. Um die binokulare Sehfunktion zu implementieren, müssen die von jedem Auge wahrgenommenen Bilder im Occipitalcortex ausgerichtet sein. Nicht das ganze Bild wird kombiniert, aber viele kleine Fragmente des Bildes überlagern sich wie ein Mosaik. Die Bildung jedes Mosaikstücks erfordert die Arbeit sowohl der rechten als auch der linken Netzhaut. Somit hat jeder Bereich der Netzhaut einen entsprechenden Punkt der anderen Netzhaut, der an der Bildung des gleichen Teils des Mosaiks in der Kortikalis beteiligt ist. Die normale Entsprechung der Netzhaut erfordert, dass die zentrale Fossa beider Augen die Bildung des gleichen Mosaikfleckens im Kortex gewährleistet..

Patienten mit abnormaler Korrespondenz in einem Auge haben eine Netzhautzone neben der Fovea, die an der Bildung des Bildes des gleichen Mosaikfleckens wie die Fovea des anderen Auges beteiligt ist.

h) Motorische und sensorische Fusion:
• Motorische Fusion: Die Fähigkeit, die Augen physisch so zu bewegen, dass sie in eine Richtung zeigen, sodass sich die entsprechenden Bereiche der Netzhaut jedes Auges in Richtung des betreffenden Objekts drehen können.
• Sensorische Fusion: Erhalten eines Bildes von jeder entsprechenden Zone der Netzhaut und ihrer Ausrichtung in den binokularen Zellen des Occipitalcortex.
Diese beiden Funktionen sind untrennbar miteinander verbunden. Eine sensorische Fusion ist unmöglich, wenn die Augen in verschiedene Richtungen gerichtet sind, und im Mechanismus der motorischen Fusion spielt die sensorische Fusion die Rolle der Rückkopplung. Eine sensorische Fusion ist möglich, wenn motorische Fusionsmechanismen am Werk sind. Ohne sensorische Fusion fehlt den motorischen Fusionsmechanismen die Rückkopplung, und es können Bewegungsstörungen auftreten, die zu einer schlechten Augenausrichtung führen.

i) Zentrale (bifoveale) und periphere Fusion. Um ein qualitativ hochwertiges Einzelbild zu erhalten, müssen foveale Bilder jedes Auges zusammengeführt werden. Nur wenn diese Bedingung erfüllt ist, ist eine Stereopsis (Wahrnehmung der Raumtiefe) möglich. Dieser Mechanismus wird als zentrale oder bifoveale Fusion bezeichnet. Es ist möglich, mit beiden Augen ein gröberes Einzelbild zu erzeugen, wenn keine hochwertigen fovealen Bilder vorliegen (z. B. bei Patienten mit amblyopischem Auge) und keine genaue Augenausrichtung vorliegt (z. B. bei Patienten mit geringen Esotropiewinkeln). Dies wird als periphere Fusion bezeichnet..

j) Fusionsreserven (Fusionsamplitude). Fusionsreserven sind das Intervall, in dem die Mechanismen der Motorfusion die gemeinsame Arbeit zweier Augen sicherstellen können. Es wird gemessen, indem zunehmend starke Prismen an die Augen gehalten werden, bis der Patient ein Doppelsehen entwickelt (d. H. Die Fusionsamplitude wird überschritten). Die Prismen werden Base-In und dann Base-Out positioniert, um die Fusionsdivergenz- und Konvergenzreserven zu messen. Vertikale Fusionsreserven werden gemessen, indem die Prismenbasis nach oben und unten positioniert wird.

k) Binokulares Sehen. Binokulares Sehen bedeutet wörtlich Sehen mit zwei Augen, aber als Augenärzte meinen wir mehr als das. Wir glauben, dass es besser ist, zwei Augen zusammen zu verwenden und ein einziges Bild zu erhalten, als ein Auge zu verwenden. Selbst wenn ein Auge amblyopisch ist und es nicht möglich ist, Stereopsis (Wahrnehmung der Raumtiefe) zu registrieren, hat das kombinierte Bild des Geistes der Augen eine höhere Qualität als das mit einem Auge erhaltene Bild. Der Begriff einheitliches binokulares Sehen wird wahrscheinlich bevorzugt. Es wird betont, dass beide Augen verwendet werden und ein Bild erzeugt wird..

Ein einheitliches binokulares Sehen ist auch bei Verletzungen der Augenausrichtung (z. B. bei Mikrotropie) möglich. Diese Tatsache zeugt von einer gewissen Flexibilität des Occipitalcortex in Bezug auf die Informationen, die von den entsprechenden Zonen der Netzhaut empfangen werden, was es selbst unter solchen Bedingungen ermöglicht, ein einheitliches Sehen zu verwirklichen. Eine zentrale (foveale) Fusion ist keine Voraussetzung für ein binokulares einheitliches Sehen. Genug Fusion der peripheren Netzhautzonen.

m) Stereopsis. Die komplexeste Funktion unserer Vision ist die Stereopsis, die die Wahrnehmung der Raumtiefe und die Idee von drei Dimensionen ermöglicht. Für die Implementierung der Stereopsis sind eine ideale Augenausrichtung und eine hohe Bildqualität von jeder Fovea erforderlich. Für eine subtile Stereopsis ist eine foveale Fusion erforderlich. Bei Mikrotropie ist auch eine grobe Stereopsis möglich.

II. Quantifizierung der Korrespondenz von Netzhaut, binokularem Sehen und Fusion:

a) Tests auf Korrespondenz der Netzhaut. Es ist nicht erforderlich, die Netzhautkorrespondenz bei allen Patienten zu untersuchen. Eine wichtige Gruppe von Patienten - Patienten mit offenem Strabismus, die jedoch ein einheitliches binokulares Sehen haben, ohne ein Bild zu unterdrücken. Bei solchen Patienten entwickeln sich Verbindungen zwischen der zentralen Fossa des fixierenden Auges und der extrafoveolären Zone des nicht fixierenden Auges. Wenn eine chronisch abnormale Korrespondenz der Netzhaut vorliegt, führt eine Operation zur Ausrichtung der Augäpfel zur Wiederherstellung des ursprünglichen Strabismuswinkels in der postoperativen Phase oder zur Entwicklung einer Diplopie.

b) Bagolini-Gläser. Mit Bagolini-Brillen können Sie abnormale Übereinstimmungen der Netzhaut erkennen, ohne die Gesichtsfelder der Augen zu teilen. Dieser Test erfordert gute Kommunikation und Verständnis und ist bei kleinen Kindern nicht möglich. Da die Linsen gestreift sind, wird eine Punktlichtquelle als gerade Linie wahrgenommen. Die Linsen vor jedem Auge sind in einem Winkel von 90 ° zueinander gedreht, daher wird bei geöffneten Augen eine Punktlichtquelle (in einem Abstand von 33 cm oder 6 m) als Kreuz wahrgenommen. Der Test liefert Informationen zur Unterdrückung und ist in zwei weiteren Fällen informativ:

1. Der Patient hat, gemessen an der Position des Hornhautreflexes, einen Schielen, aber während des Deckungstests wird keine Augenbewegung festgestellt. Wenn bei Vorhandensein einer deutlichen Abweichung die Testergebnisse mit Bagolini-Brillen normal sind, weist der Patient eine abnormale Netzhautkorrespondenz auf. Wenn eine solche Situation bei einem Patienten mit einem ausgereiften visuellen System genau festgestellt wird, führt eine Operation zu einer dauerhaften Diplopie..

2. Ein Patient mit Mikrotropie (Monofixationssyndrom). Diese Patienten haben subtile Anomalien (die mit einem Deckungstest nur schwer oder gar nicht zu erkennen sind), die mit Amblyopie und fovealem Skotom verbunden sind. Der Bagolini-Test zeigt eine abnormale Entsprechung der Netzhaut, das betroffene Auge sieht einen Bruch der Bagolini-Linie.

c) Tests auf Fusionsreserven. Patienten mit Strabismus, die über große Fusionsreserven verfügen, erreichen nach der Operation mit größerer Wahrscheinlichkeit die richtige Augenposition. Die Untersuchung der Fusionsreserven bei Patienten mit offenem Strabismus ist schwierig. Fusionsreserven können mit einem Synoptophor untersucht werden. Da dies jedoch ein dissoziativer Test ist, kann die Interpretation der Ergebnisse schwierig sein..

d) Vierpunkttestwert. Bei der Diagnose und Behandlung von Strabismus ist der Wert des Vier-Punkte-Worth-Tests gering. Dies ist ein sehr dissoziativer Test (da rote und grüne Brillen verwendet werden). Patienten, die unter den Testbedingungen nicht fusionieren können, können ohne Gesichtsfeldtrennung eine einigermaßen gute Fusion aufweisen. Der Test bewertet die motorische und nicht die sensorische Fusion.

Der Test besteht aus vier Lichtern - zwei grünen, einem roten und einem weißen. Auf einem Auge (traditionell auf dem rechten) ist ein rotes Glas und auf dem anderen ein grünes Glas angebracht. Prüflampen werden aus angemessener Entfernung (nah oder fern, je nach Art des durchgeführten Tests) dargestellt. Infolgedessen sind drei Optionen möglich:

1. Fusion: Wenn vier Lichter sichtbar sind, kann der Patient fusionieren. In angemessener Entfernung trifft Licht auf die Fovea und untersucht so die zentrale Fusion. Wenn der Test negativ ist (Diplopie oder Unterdrückung zeigt), kann der Patient näher an die Testlichter herangeführt werden, so dass das Licht außerhalb der Fovea fällt und somit die periphere Fusion untersucht werden kann. Wenn weißes Feuer grün erscheint, dominiert das linke Auge, wenn weißes Feuer rot oder rosa erscheint, dominiert das rechte Auge..

2. Diplopie: Wenn der Patient fünf Lichter sieht, hat der Patient Diplopie und keine Fusion.

3. Unterdrückung: Wenn nur drei oder zwei Lichter sichtbar sind, wird das eine oder andere Auge beim Patienten unterdrückt. Wenn der Patient zwei und dann drei Lichter sieht, erfolgt eine abwechselnde Unterdrückung..

e) Untersuchung der Fusionsreserven (Amplitude). Es ist am besten, diese Funktionen im freien Raum mit Prismen zu untersuchen. Die Kraft der Prismen wird erhöht, bis der Patient eine Diplopie festgestellt hat. Wenn die Prismen nach außen gerichtet sind, müssen die Augen zusammenlaufen, um das Fernglas wiederherzustellen. Der Siluprismus nimmt zu, bis der Patient die Binokularität wiederherstellen kann und sich nicht über Doppelbilder beschwert. Die Prismen werden dann mit der Basis nach innen positioniert und die Augen divergieren, um das Fernglas aufrechtzuerhalten. Bei Patienten mit vertikalem Strabismus können vertikale Fusionsreserven untersucht werden.

Die motorische Fusion kann bei sehr kleinen Kindern beurteilt werden, indem ein 20-Dioptrien-Prisma mit der Basis nach außen vor einem Auge platziert wird. Es wird festgestellt, ob der Patient die Wirkung des Prismas überwinden kann. Wenn das Kind die Fähigkeit zur motorischen Fusion hat, wird eine Positionierungsbewegung beobachtet.

f) Erforschung der Stereopsis. Ein Patient mit nachweisbarer Stereopsis sollte eine sensorische Fusion haben. Wenn der Stereopsis-Test positiv ist, ist kein sensorischer Fusionstest erforderlich. Die Stereopsis sollte vor der Feldaufteilung in anderen Tests beurteilt werden, einschließlich des 4-Punkte-Worth-Tests oder der Deckungstests. Es ist unwahrscheinlich, dass bei Patienten mit offensichtlichen Augenanomalien eine Stereopsis festgestellt werden kann (obwohl Patienten mit kleinen Winkeln und guter motorischer Fusion möglicherweise eine Stereopsis aufweisen). Stereopsis-Tests sind am aussagekräftigsten bei Patienten mit periodischen Abweichungen oder Abweichungen im Fern- / Nahblick. Patienten, die unter einer dieser Bedingungen die Stereopsis verlieren, müssen dringend behandelt werden, um sich zu erholen.

Es gibt vier am häufigsten verwendete Stereopsis-Tests:

1. Lang-Stereopsis-Test: Dies ist ein einfacher Test, für den keine Brille erforderlich ist, um die Gesichtsfelder zu trennen. Er kann an sehr kleinen Kindern (sogar einem Jahr alt) durchgeführt werden. Die Ungleichheit der Bilder beträgt 1200 bis 200 Bogensekunden, und daher kann nur eine grobe Stereopsis geschätzt werden. Dieser Test ist sehr effektiv bei der Beurteilung des sensorischen Status von Kindern mit okulomotorischen Störungen und beim Screening.

2. Titmus-Stereotest: Dieser Test verwendet Polarisationsgläser, um die Sichtfelder der beiden Augen zu trennen, und kann bei Kindern im Alter von zwei bis drei Jahren durchgeführt werden. Der Test umfasst drei separate Studien (Fliege, Kreise und Tiere), mit denen Sie den Schweregrad der Stereopsis bis zu 40 Bogensekunden beurteilen können.

3. TNO-Stereotest: Bei diesem Test werden die Sichtfelder mit einer roten und einer grünen Brille getrennt..

4. Stereo-Frisby-Tests: Für diese Tests ist keine Brille erforderlich, was ihr Vorteil ist. Der Test wird ohne Aufteilung der Gesichtsfelder durchgeführt. Diese Tests bewerten die Stereopsis aus nächster Nähe. Einige Patienten haben eine Fernstereopsis, aber keine Nahstereopsis. Es gibt Tests auf Stereopsis in der Ferne (Frisby-Stereoskopie-Test auf Entfernung), die informativ sind, wenn Kinder mit übermäßiger Konvergenz-Esotropie mit kontrollierter Abweichung beim Blick in die Ferne, aber mit Esotropie beim Aufblicken untersucht werden.

g) Anpassung und Konvergenz. Unterbringung und Konvergenz sollten nach Möglichkeit unter Verwendung eines nahe gelegenen Unterbringungsobjekts obligatorisch bewertet werden. Das Akkommodationskonvergenz / Akkommodationsverhältnis (AC / A, akkommodative Konvergenz / Akkommodation - AC / A) sollte bei Patienten mit entfernter / nahezu Disparität (Unterschied in den Strabismuswinkeln?) Bestimmt werden. Die Messung des AK / A-Verhältnisses bei Kindern unter 5-6 Jahren ist jedoch schwierig, da hierfür eine Interaktion zwischen Arzt und Patient erforderlich ist..

III. Untersuchung der motorischen Funktionen:

a) Winkel der primären Auslenkung. Der Winkel der primären Ablenkung ist der Winkel des Strabismus, gemessen in der primären Blickposition unter Bedingungen der vollständigen Korrektur von Brechungsfehlern. Die Fixierung eines entfernten (6 m) Objekts erfolgt mit dem führenden Auge unter normaler Raumbeleuchtung.

b) Bedecken Sie Tests mit Prismen in neun Blickpositionen. Die vollständige augenmotorische Untersuchung umfasst Abdeckungstests mit Prismen in neun Blickpositionen. Alle diese Tests sind jedoch bei allen Patienten nicht erforderlich (und nicht immer möglich). Die Untersuchung von neun Blickpositionen ist bei der Untersuchung von Patienten mit vertikalen Abweichungen am wichtigsten und erfordert eine gewisse Interaktion zwischen dem Arzt und dem Patienten. Bei Kindern mit horizontalen Abweichungen ist es wichtig, Deckungstests mit Prismen in der Primärposition durchzuführen, aber auch, wenn Sie nach oben und unten schauen (um "A-" und "V-" Muster auszuschließen) und wenn Sie zur Seite schauen, um sicherzustellen, dass die Primär- und Sekundärseite Abweichungswinkel (insbesondere bei Patienten mit Exotropie).

Abweichungen in neun Blickpositionen werden mit prismatischen Abdeckungstests festgestellt. Es werden separate Prismen verwendet, kein Prismenlineal. Obwohl bei der Durchführung von Prismenabdeckungstests Fehler auftreten können, werden durch die Kenntnis der Feinheiten falsche Ergebnisse vermieden und dieser Test zu einer genauen Diagnosemethode. Der Patient fixiert seinen Blick auf ein entferntes Objekt und sein Kopf ist so gedreht, dass die Augen die extremen Blickpositionen einnehmen. Um die Reproduzierbarkeit der Studie zu gewährleisten, ist es wichtig, dass sich die Augen bei der Durchführung eines Abdeckungstests mit Prismen in den äußeren Blickabduktionen befinden. Wenn die Nase das Sichtfeld eines Auges blockiert, können Sie den Kopf drehen, aber gerade genug, um nur die Fixierung wiederherzustellen.

Am paretischen Auge sind Prismen angebracht. Durch die Verwendung separater Prismen können sowohl vertikale als auch horizontale Elemente neutralisiert werden, indem das entsprechende Prisma vor das paretische Auge gehalten wird. Es ist falsch, horizontale Prismen zusammenzusetzen. Bei großen Abweichungen kann es erforderlich sein, Prismen vor jedem Auge zu platzieren.

Nach Durchführung von Deckungstests mit Prismen in neun entfernten Blickpositionen wird die Nahabweichung in der Primärposition bestimmt, üblicherweise wird dazu ein Objekt zur Untersuchung der Akkommodation verwendet.

c) Versionen und Duktionen. Verse sind Bewegungen jedes Auges einzeln, sie werden mit zwei offenen Augen untersucht. Das Studium von Versen ermöglicht es, das Vorhandensein von Unterfunktion, Überfunktion oder Einschränkung von sechs okulomotorischen Muskeln jedes Auges zu beurteilen. Bei der Prüfung von Versen wird eine Taschenlampe als Fixierungsobjekt mit zwei offenen Augen verwendet. Versionen werden auf einer Neun-Punkte-Skala bewertet. Normale Versionen entsprechen 0, die Hyperfunktion wird von +1 bis +4 bewertet und die Hypofunktion von -1 bis -4.

In der normalen horizontalen Version sollte die Sklera durch das Anhaften der Augenlider verdeckt werden. Wenn die Sklera kaum sichtbar ist, wird die Verzion mit -1 bewertet. Wenn die Unfähigkeit, das Auge um mehr als die Hälfte des normalen Bewegungsbereichs des Muskels zu führen oder abzuwenden, wird die Verzion mit -2 bewertet. Die Unfähigkeit, das Auge auf ein Viertel des Bewegungsbereichs des Muskels zu bringen oder abzuwenden, beträgt -3, und wenn sich das Auge überhaupt nicht von der primären Position im Bewegungsbereich des Muskels bewegt, wird diese Einschränkung der Mobilität mit -4 bewertet. Die Überfunktion der horizontalen Rektusmuskulatur wird in Abhängigkeit von dem Bereich der Hornhaut beurteilt, der durch die Adhäsion der Augenlider verborgen ist. Bei einem extremen Grad an Überfunktion ist die Hälfte der Hornhaut verborgen, was als +4 bezeichnet wird.

Die Hyper- und Hypofunktion der schrägen Muskeln wird durch Vergleich der Höhe des unteren Randes des Limbus in beiden Augen beurteilt. Die Hyperfunktion wird von +1 (was eine leichte Hyperfunktion bedeutet) bis +4 bewertet, wenn eine Abduktion in der extrem schrägen Position beobachtet wird. Die Unterfunktion der schrägen Muskeln wird von -1 bis -4 bewertet (was bedeutet, dass vertikale Augenbewegungen ab der Mitte des Bewegungsbereichs des untersuchten schrägen Muskels unmöglich sind). Beispiele für vier Grad der schrägen Muskelüberfunktion sind in der folgenden Abbildung dargestellt..

Duktionen sind Bewegungen jedes Auges in Richtung jedes okulomotorischen Muskels, wenn das gepaarte Auge verschlossen ist. Wenn während des Studiums der Verse eine Hypofunktion aufgedeckt wird, wird das gepaarte Auge abgedeckt und die Duktionen und Verse werden verglichen, um die mechanischen und neurologischen Ursachen des Strabismus zu unterscheiden. Bei mechanischer Einschränkung wird die gleiche Einschränkung von Duktionen und Versen beobachtet. Im Gegensatz dazu ist bei einer Nervenlähmung das Volumen der Augenexkursionen in Richtung begrenzender Bewegungen größer, wenn das gepaarte Auge bedeckt wird (das Volumen der Duktionen überschreitet die Amplitude der Verse)..

Vier Grad der Überfunktion des unteren schrägen Muskels.

i) Kopfneigung. Bei Patienten mit vertikalen Abweichungen sollten Abweichungen in der Primärposition mit einer Kopfneigung nach rechts und links mit separaten Prismen beurteilt werden (Bielschowsky-Kopfneigungstest)..

IV. Torsionspunktzahl. Die Torsion kann unter Verwendung eines Synoptophors und ungefähr unter Verwendung der Hess-Tabellen gemessen werden. Beide Methoden sind dissoziativ und erfordern spezielle Werkzeuge. Das Synoptophor ermöglicht es, die Torsion in verschiedenen Blickpositionen zu bewerten. Es gibt eine einfache klinische Methode zur Messung der Torsion unter Verwendung eines Versuchsrahmens mit Maddox-Zylindern oder Bagolini-Linsen. Die Torsion wird in der primären Blickposition und beim Hinunterblicken beurteilt. Beide Methoden können bereits im Alter von fünf Jahren angewendet werden.

a) Maddox-Zylinder. Zwei Maddox-Zylinder sind vertikal in einem Versuchsrahmen montiert. Ein Patient mit Torsionsdiplopie sieht zwei rote Linien, eine horizontale und eine schräge. Durch langsames Drehen des einen und des anderen Maddox-Zylinders kann festgestellt werden, welches Auge der Patient die horizontale Linie sieht und auf welcher Seite sich die Torsion befindet. Durch Drehen des Maddox-Zylinders im Versuchsrahmen, bis der Patient zwei parallele Linien sieht, kann der Grad der Torsion in Grad auf der Skala des Versuchsrahmens bestimmt werden. Bei einer Kombination aus vertikaler und Torsionsabweichung (die häufig bei einer Lähmung des vierten Nervs auftritt) sieht der Patient zwei Linien übereinander und macht sie leicht so, dass sie parallel werden.

Ohne vertikale Abweichung fällt es dem Patienten oft schwer zu sagen, ob die Linien parallel sind oder nicht, da sie miteinander verschmelzen. Ein vertikales Prisma kann in den Testrahmen eingefügt werden, und die Bilder können auf diese Weise getrennt werden, so dass der Patient zwei Linien sehen kann. Um die Torsionsdiplopie zu beurteilen, neigt der Patient beim Hinunterblicken den Kopf nach hinten und der Versuchsrahmen wird auf die Nase des Patienten abgesenkt.

b) Bagolini-Linsen. Zur Beurteilung der Torsion werden Bagolini-Linsen mit Versuchsrahmen wie Maddox-Zylinder verwendet. Der Patient sieht zwei Linien, die auch parallel ausgerichtet werden können. Der Vorteil von Bagolini-Linsen besteht darin, dass der Test nicht von einer Trennung der Felder begleitet wird. Auf diese Weise können Sie die zyklovertische Fusion bewerten.

c) Informationen über die Torsion in verschiedenen Blickpositionen können erhalten werden, indem die Position der zentralen Fossa relativ zum Sehnervenkopf mittels indirekter Ophthalmoskopie oder Fotografien der Netzhaut beurteilt wird.

V. Tests zur erzwungenen Erzeugung und Bewertung der Muskelanstrengung (Tests zur erzwungenen Erzeugung). Zwangstests liefern wichtige Informationen über restriktiven Strabismus. Bei kleinen Kindern wird der Zwangsduktionstest unter Vollnarkose durchgeführt und muss zu Beginn jeder Strabismusoperation durchgeführt werden. Durchführung von Zwangsduktionstests bei älteren Kindern in Interaktion mit einem Arzt, möglicherweise in der Klinik unter örtlicher Betäubung.

Die Bewertung der Muskelanstrengung ist ein wichtiger Bestandteil der Beurteilung eines Patienten mit Nervenparese (einschließlich Duane-Syndrom). Es wird nur bei der Interaktion mit dem Patienten durchgeführt. Mit diesem Test können Sie feststellen, inwieweit die Abweichung auf eine Nervenparese zurückzuführen ist und inwieweit sie auf restriktive Veränderungen im Antagonistenmuskel zurückzuführen ist. Bei einem Patienten mit Parese des äußeren Rektusmuskels werden die Augen von der Schläfenseite mit einer gezackten Pinzette am Limbus gehalten und in Richtung Adduktion verschoben. Dann wird der Patient gebeten, wegzuschauen, die Anstrengung wird bewertet (von der Seite des äußeren Rektusmuskels).

Vi. Abnormale Kopfpositionen. Eine abnormale Kopfposition kann in einer von drei Dimensionen beobachtet werden: Drehen des Gesichts (rechts oder links), Zurückkippen oder Vorwärtskippen und Neigen des Kopfes nach rechts oder links. Eine abnormale Kopfposition kann mit einem Goniometer quantifiziert werden.

Vii. Augenuntersuchung von Patienten mit Strabismus. Die Bedeutung einer detaillierten ophthalmologischen Untersuchung von Patienten mit Strabismus und Amblyopie kann nicht genug betont werden. Es gibt verschiedene Zustände, die sich als Strabismus oder verschwommenes Sehen manifestieren und eine dringende oder dringende Behandlung erfordern, die bei Patienten mit Amblyopie nicht diagnostiziert werden kann. Ohne eine gründliche Augenuntersuchung können Erkrankungen wie intrakranielle Hypertonie, Retinoblastom und angeborene Katarakte übersehen werden. Die Beurteilung der Position und Beweglichkeit der Augenlider kann wertvolle Informationen für die Diagnose von Strabismus liefern..

Veränderungen der Palpebralfissur beim Duane-Syndrom, aberrante Innervation bei angeborenen Lähmungen des dritten Nervs und Lähmung des siebten Nervs beim Mobius-Syndrom sind Beispiele für Situationen, in denen Augenlidveränderungen die Diagnose erleichtern..

Die beste Methode zur Untersuchung des vorderen Segments ist die Verwendung einer herkömmlichen oder tragbaren Spaltlampe. Um einen afferenten Pupillendefekt auszuschließen, wird vor der Instillation von Mydriatika eine gründliche Untersuchung der Pupillen durchgeführt. Bei der Bestimmung der Brechung kann eine Trübung von optischen Medien oder Leukokorien festgestellt werden. Die indirekte Ophthalmoskopie ist ein wichtiger Bestandteil der Untersuchung von Patienten mit Strabismus. Dabei können detaillierte Informationen über die Opazität optischer Medien sowie eine detaillierte Untersuchung der Netzhaut und des Sehnervs erhalten werden. Außerdem können andere Ursachen für Sehstörungen diagnostiziert werden, z. B. Sehnervenanomalien, Photorezeptordystrophien und Makulapathologie.

Um Zustände wie eine Hypoplasie des Sehnervs auszuschließen, die bei der indirekten Ophthalmoskopie leicht übersehen werden kann, sollte eine Fundusuntersuchung unter starker Vergrößerung (direktes Ophthalmoskop oder Biomikroskopie mit einer Spaltlampe) durchgeführt werden.

Im Falle einer ungeklärten Sehbehinderung können spezielle Studien erforderlich sein, beispielsweise die Registrierung von visuell evozierten Potentialen oder die Elektroretinographie; Bei einigen Krankheiten ist eine Strahlenuntersuchung des Nervensystems und der Orbita angezeigt. Bei der Untersuchung des Sehnervs und der Struktur der Netzhaut nimmt die Bedeutung der optischen Kohärenztomographie (OCT) zu..

Mit Hilfe der Netzhautfotografie kann die Torsion beurteilt werden und der Grad, in dem jedes Auge an der Entwicklung der Torsionsdiplopie beteiligt ist. Der Patient dreht bis dahin einen der Maddox-Zylinder,
bis die Linien parallel sind; Sie können den Grad der Torsion in Grad auf der Skala des Versuchsrahmens quantifizieren. a - Zwei Maddox-Zylinder, die bei Vorhandensein von Diplopie beim Patienten vertikal in einem Versuchsrahmen positioniert sind, erzeugen ein Bild von zwei horizontalen Linien.
b - Um die Torsion beim Hinunterblicken zu beurteilen, wird der Versuchsrahmen auf die Nase abgesenkt und der Kopf zurückgeworfen. Beurteilung der Muskelanstrengung des äußeren Rektusmuskels des Auges. Zwangstest bei einem Kind vor der Operation nach Anästhesie.
Adduktion (A), Abduktion (B) und schräge Adduktion (C) des Auges werden durchgeführt. Gonimeter. Dieses Instrument wird von orthopädischen Chirurgen zur Messung von Gelenkwinkeln verwendet,
kann verwendet werden, um eine abnormale Kopfposition zu beurteilen. OCT eines Patienten mit Hypoplasie des rechten Sehnervs
und Myelinfasern des linken Sehnervenkopfes.

Komplex von Diagnose- und Behandlungstrainingsmaßnahmen bei Patienten mit durch ACS kompliziertem Strabismus.

Cand. Honig. Wissenschaften V.I. Pospelov, L.A. Khrebtova

Die Anomalie der retino-kortikalen Verbindung wird in der Literatur üblicherweise als anomale oder abnormale Korrespondenz der Retina (ACR) bezeichnet. Es ist eine der schwersten Komplikationen des Strabismus, insbesondere in der frühen Kindheit. Nach Ansicht vieler ist ACS der Hauptgrund für die Unwirksamkeit der Behandlung von binokularen Sehstörungen..

Im Laufe einiger Jahre haben wir uns zum Ziel gesetzt, diagnostische Kriterien zu bestimmen und Taktiken für Behandlungs- und Trainingsmaßnahmen bei Patienten mit durch ACS kompliziertem Strabismus zu entwickeln.

192 solcher Patienten wurden speziell für diesen Bericht ausgewählt. Seine Behandlung wurde unter unserer Aufsicht in der Zeit von 1973 bis 1978 durchgeführt. Unter ihnen waren 149 Frauen und 43 Männer im Alter von 5 bis 38 Jahren (Tabelle 1).

Tabelle 1. Anzahl der Patienten nach Geschlecht und Altersgruppen.

Fußboden

5-6 Jahre alt

7-14 Jahre alt

15-17 Jahre alt

18-20 Jahre alt

21-30 Jahre alt

31 und älter

Gesamtzahl der Patienten

Wie aus den in Tabelle 2 dargestellten Daten ersichtlich ist, wurde bei 88,0% der Patienten ein Strabismus in der frühen Kindheit bis zu 3 Jahren festgestellt, als der visuelle Analysator noch extrem labil ist und leicht ein neues visuell-räumliches dynamisches Stereotyp bilden kann, das ACS... Somit kann das frühe Auftreten von Strabismus als Zeichen dienen, das die Wahrscheinlichkeit eines Patienten mit ACS anzeigt.

Ein weiteres diagnostisches Merkmal von ACS ist eine ausreichend hohe Sehschärfe in beiden Augen. 128 Patienten (66,7%) hatten überhaupt keine Amblyopie, 32 (16,7%) hatten eine leichte Amblyopie auf einem Auge, 25 (13%) hatten beide Augen, 4 (2,1%) hatten eine leichte Amblyopie. ein und mittleres - das andere Auge, in 3 (1,5%) - der durchschnittliche Grad beider Augen.

Tabelle 2. Verteilung der Patienten nach Alter, bei dem ein Strabismus festgestellt wurde.

Alter, in dem das Schielen bemerkt wird

Anzahl der Patienten

Unmittelbar nach der Geburt

Im ersten Lebensjahr

1-2 Jahre alt

Alter 3-6

Ab 7 Jahren

Es ist bekannt, dass einige Augenärzte eine Überdiagnose der Amblyopie zulassen, wobei diese Diagnose mit einer Sehschärfe von 0,8 und darunter gestellt wird, ohne die altersbedingte Dynamik dieser Sehfunktion zu berücksichtigen. Da wir das Vorhandensein von Amblyopie in der Vergangenheit bei den meisten Patienten nur anhand von Zertifikaten und Schlussfolgerungen beurteilt haben, ist es möglich, dass es mehr Personen gab, die keine Amblyopie hatten..

Darüber hinaus wurden von 64 Patienten, die zuvor eine verminderte Sehkraft zu haben schienen, 28 Personen (14,6%) nirgendwo behandelt, aber als sie zu uns kamen, hatten sie keine Amblyopie. Letztendlich wurde bei 22 Patienten (11,4%), bei 1 (0,5%) eine leichte Amblyopie in beiden Augen (refraktive Genese bei Astigmatismus) festgestellt. Die verbleibenden 169 Personen (88,0%) hatten vor Beginn der orthoptischen Behandlung keine Amblyopie.

Es besteht die Meinung, dass sich ACS nur bei Patienten mit einem kleinen Strabismuswinkel (bis zu 5-7 °) bilden kann und in diesen Fällen zur Bildung eines "asymmetrischen binokularen Sehens" beiträgt. Bei der überwiegenden Mehrheit unserer Patienten (157 Personen, 81,8%) betrug der Strabismuswinkel vor der Behandlung 10 ° bis 30 ° und bei 23 (12%) mehr als 30 °. Daher kann die Größe der Augenabweichung bei ACS nicht als zuverlässiges diagnostisches Kriterium dienen..

Tabelle 3. Verteilung der Patienten nach klinischen Anzeichen von Strabismus.

Klinische Symptome

Anzahl der Patienten

1. Durch das Vorhandensein einer akkommodativen Komponente

Teilweise akkommodativer Strabismus

2. Durch das Vorhandensein von Wechsel

Wechselnder Teppich-Test

3. In Richtung der Augenabweichung

Intropie mit vertikaler Komponente

Exotropie mit vertikaler Komponente

Unsere Daten bestätigen erneut die Meinung, dass ACS am häufigsten eine nicht akkommodative alternierende Intropie (Esotropie) kompliziert..

Wie aus Tabelle 3 ersichtlich ist, hatten 99,5% der Patienten einen nicht akkommodativen oder teilweise akkommodativen Strabismus, der sich in 96,3% abwechselte und in 89,6% der Fälle als Intropie mit und ohne vertikale Komponente auftrat..

Eines der indirekten Anzeichen für das Vorhandensein von ACS bei einem Patienten ist die geringe Effizienz der chirurgischen und traditionellen orthoptischen Behandlung. Vor der Kontaktaufnahme mit uns waren zuvor 96 Personen behandelt worden: 71 hatten ein bis sechs Operationen, 25 Patienten hatten eine chirurgische Behandlung in Kombination mit dem einen oder anderen orthoptischen Training. Bei 34 von ihnen (35,4%) trat ein Rückfall auf, bei 42 Patienten (13,8%) wurde nur eine geringfügige Abnahme des Abweichungswinkels festgestellt, bei 9 Personen (9,4%) erwarb 11 (11) eine paradoxe Diplopie mit symmetrischer Augenposition 4%) Überwirkung.

Studien zur Funktion des binokularen Sehens bei unseren Patienten ergaben die folgenden Ergebnisse. Auf dem Sypoptophor wurde bei 9,9% der Patienten ein harmonischer Strabismuswinkel, eine Anomalie der retino-kortikalen Verbindung (RAC), bei 35,47% der Patienten eine unharmonische Winkelanomalie (NAC), bei 48,4% ein funktionelles Skotom, das ACS (FSP-B) unterdrückt, gefunden.

So wurden die Anzeichen von ACS bei 93,7% der Patienten festgestellt, darunter 82,8% - in "reiner Form" und 10,9% - in Kombination mit unterschiedlichen Niveaus der normalen retino-kortikalen Korrespondenz (NCC). Bei 6,2% der Patienten wurden nur Anzeichen von NCC festgestellt.

In der Studie an einem Vierpunkt-Farbgerät wurden bei 30,7% der Patienten die für ACS charakteristischen Seharten Id, IIb und IIc ohne Provokation der Diplopie festgestellt, die Seharten Ia, Ib, Ic und IIa. typisch für NCC - 2,6%. Der Rest hatte monokulares Sehen.

Nach Provokation der Diplopie unter Verwendung eines Teppich-Tests und prismatischer Korrektur der Abweichung zeigten sich ACS-Zeichen bei 73,4%, NCC - bei 4,2% und bei 22,4% der Patienten vor der Behandlung blieb das Sehvermögen monokular. Das gleichzeitige Sehen trat bei ihnen im Verlauf der Behandlung bei 20,8% auf - charakteristisch für ACS. Somit funktionierte der binokulare Sehapparat nur bei 5,7% der Patienten mit Fernsicht unter Bedingungen der weichen Haploskopie auf der Grundlage des NCC, bei 94,3% - auf der Grundlage des ACS. In 9,4% der Fälle stimmte diese Beziehung mit dem Abweichungswinkel überein und lieferte ein pathologisches binokulares Sehen (Id), das bei 7,8% der Patienten stabil war..

Studien nach Chermak zeigten bei 84,9% der Patienten einen stationären ACS-Zustand. Bei 11,5% wurde eine Kombination von ACS mit NCC festgestellt, dh die Patienten nahmen ein positives sequentielles Bild von vertikalen und horizontalen Blenden der Verblindung der Netzhautzentren wahr, manchmal in Form eines „Kreuzes“, manchmal an verschiedenen Stellen. Bei 9,9% der Patienten dominierte ACS, bei 1,6% - NCS. Eine normale retino-kortikale Korrespondenz in reiner Form nach dieser Methode wurde nur bei 3,6% der Patienten festgestellt.

Wir haben die Diagnose von ACS auf der Grundlage des gesamten Zeichenkomplexes gestellt, aber der Zustand der binokularen Funktionen war der führende. Gleichzeitig wurde das Vorhandensein von ACS als gültig angesehen, wenn sich seine Anzeichen mindestens mit einer Methode der binokularen Forschung manifestierten.

In der Literatur werden die folgenden Behandlungsmethoden für Strabismus empfohlen, die durch eine Anomalie der retino-kortikalen Verbindung kompliziert werden:
1. Binokularverschluss für 1-3 Monate. Ihr Zweck ist es, die falsche Verbindung zu zerstören. Derzeit selten verwendet.
2. Für den gleichen Zweck wird eine abwechselnde Okklusion empfohlen.
3. Die abwechselnde Lichtstimulation der Netzhaut beider Augen auf synotypischen Geräten unter einem objektiven Strabismuswinkel ist praktisch die Hauptbehandlungsmethode für ACS..
4. Die Durchführung chirurgischer Eingriffe vor dem Hintergrund von ACS als Behandlungsmethode ist umstritten. Wahrscheinlich ist das Auftreten eines normalen binokularen Sehens in der postoperativen Phase, in der der Eingriff in die Muskeln zur Beseitigung der Abweichung des Auges führte, nur möglich, wenn die Patienten vor der Operation einige Rudimente des NCC hatten. In anderen Fällen ist eine Operation ohne orthoptische Behandlung nicht erfolgreich. Um die Möglichkeit eines "spontanen" Einschaltens des normalen binokularen Sehens zu bestimmen, wird vor der Operation eine langfristige prismatische Korrektur empfohlen, die die Abweichung des Auges vollständig ausgleicht. Diese Methode ist aus einer Reihe von Gründen nicht weit verbreitet: Unvollkommenheit der prismatischen Korrektur im kosmetischen Aspekt (da sie die sichtbare Position der Augen verzerrt), die Möglichkeit einer noch größeren Vergrößerung des Strabismuswinkels und andere..
5. In den letzten Jahren wurde die Methode zum Kombinieren und Zusammenführen von aufeinanderfolgenden Bildern angewendet. Die isolierte Verwendung ist jedoch nicht effektiv genug, da in diesem Fall die Normalisierung der Kommunikation schwierig ist.

Mit diesen Behandlungsmethoden kann eine normale retino-kortikale Verbindung in 7,2-35,6% (nach den gemittelten Daten einer Reihe von Autoren - 27,6%) entwickelt werden, und eine funktionelle Wiederherstellung wird in 3,4-21,2% (16,2%) erzielt %) Patienten.

Wir haben eine Reihe von Behandlungs- und Trainingsmaßnahmen für Patienten mit durch ACS kompliziertem Strabismus entwickelt, die aus mehreren nacheinander durchgeführten Stadien bestehen (Tabelle 4). Die Indikationen für die Anwendung sind die gleichen wie für die orthoptische Behandlung im Allgemeinen. Wir beginnen den Komplex nach 2-6 Monaten abwechselnder oder abwechselnder direkter Okklusion im Gesicht (nicht auf einer Brille!), Die der Patient bis zum Ende der Behandlung trägt..

Aufgrund der hohen Sehschärfe dieser Patientenkategorie wird das Training in der Regel ohne Brille durchgeführt. Die optimale Brillenkorrektur wird nur bei Anisometropie angewendet, die von Aniseikonie oder Anisotropie begleitet wird (unterschiedlicher Strabismuswinkel bei der Fixierung mit dem rechten und linken Auge)..

Bühne 1.
A. Die Behandlung des Synoptophors beginnt mit der Präsentation unter der OU (objektiver Winkel des Strabismus), die bis zu 3-5 mm große Objekte Nr. 20 aus dem Standardsatz hervorgebracht hat. Bei transparentem Lack ist das Objekt für das rechte Auge (OPG) hellrot und für das linke Auge (OLG) hellgrün getönt.

Da die Objekte klein sind, regen sie unter der Organisationseinheit nur die zentralen Gruben der Netzhaut an und sollten daher deutlich sichtbar sein. Wenn Sie die Aufmerksamkeit auf OPG und dann auf OLG richten, sollten keine Einstellbewegungen auftreten. Aufgrund der Anomalie der binokularen räumlichen Lokalisierung, die ACS innewohnt, werden OPG und OLG jedoch an verschiedenen Orten im Raum wahrgenommen. Bei einem auf der Grundlage der Intropie gebildeten ACS ist das OPG links vom OLH und bei einem exotropen ACS im Gegenteil rechts sichtbar.

Die Aufgabe des Auszubildenden besteht darin, durch die korrekte monokulare räumliche Lokalisierung jeder Hälfte des visuellen Analysators die korrekte binokulare räumliche Summationscharakteristik des NCC zu entwickeln.

Nachdem sichergestellt wurde, dass sich jedes der Objekte direkt vor "seinem" Auge befindet, müssen beim Einstellen der Aufmerksamkeit auf OPG und dann auf OLG keine Einstellbewegungen ausgeführt werden. Der Patient muss erkennen, dass seine Augen auf einen Punkt im Raum schauen, und daher Objekte sollten sich nicht an verschiedenen Orten befinden, sondern an einem. Anschließend versucht er durch Willensanstrengung und Selbsthypnose, die ihm im Rahmen der OA präsentierten Zwerchfellobjekte zu kombinieren und zusammenzuführen.

Objektpräsentationsmodus: "getrennt" von 2 Hz blinken, auf 8 Hz erhöhen, dann auf gemeinsames Blinken mit einer Frequenz von 8 Hz umschalten, die wir auf 2 Hz reduzieren. Schalten Sie als Nächstes das Blinken eines Objekts und dann des zweiten aus.

Wir bewegen uns nur dann entlang dieses Schemas, wenn es eine Kombination von Objekten gibt, die auf dem sich bildenden NCS basieren, dh sie werden klar und als an einem Ort lokalisiert wahrgenommen, ohne Bewegungen zu setzen, wenn die Aufmerksamkeit von OPG auf OLG umgeschaltet wird. Das Ändern des Modus (Erhöhen oder Verringern der Blinkfrequenz, Umschalten von separaten Blinken auf gemeinsame Blinken usw.) geht in der Regel zunächst mit der Divergenz von Objekten an verschiedenen Stellen einher, die das ACC ihnen vorschreibt. In diesem Fall kehren wir zu jedem vorherigen Modus zurück, in dem die Objekte ausgerichtet wurden. Sobald die Ausrichtung oder Zusammenführung wiederhergestellt ist, versuchen wir erneut, einen weiteren Schritt nach vorne zu machen. Während des Trainings sollte die orthoptistische Schwester daher die Darstellungsweise von Objekten kontinuierlich langsam nach dem Prinzip ändern: "Zwei oder drei Schritte vorwärts, bis sich die Objekte teilen, ein oder zwei Schritte zurück, bis sie kombiniert oder zusammengeführt werden.".

Einige Patienten neigen dazu, Objekte zu kombinieren oder zusammenzuführen, um sie mithilfe des AKC-Mechanismus zu implementieren und auszuführen. Zum Beispiel OU = + 15 °, SD = + 8 °, Anomaliewinkel = 15 ° - 8 ° = 7 °. Während des Trainings erhöhte der Patient den Abweichungswinkel um den Wert der Anomalie, um eine schnelle Ausrichtung der Objekte zu erreichen. Infolgedessen wurde die OA + 22 ° und die SD = + 15 °, und die in einem Winkel von + 15 ° dargestellten Objekte wurden nicht unter der OA kombiniert, sondern unter der SD ungleich der OA.

In diesem Fall: 1) Einstellungsbewegungen erscheinen, wenn die Aufmerksamkeit von OPG auf OLG und umgekehrt umgeschaltet wird, was bei der Darstellung unter der Organisationseinheit nicht der Fall sein sollte; 2) Die Klarheit des Sehens eines der Objekte verschlechtert sich, da sein Bild aufgrund einer Vergrößerung des Strabismuswinkels nicht auf die Foveola projiziert wird, wie es unter der Organisationseinheit sein sollte, sondern auf den peripheren Teil der Netzhaut, der der zentralen Fossa des anderen Auges entspricht.

Versuche, Objekte mithilfe des AKC-Mechanismus abzugleichen und zusammenzuführen, müssen sofort erkannt und unterdrückt werden. Der Patient muss klar erklären, was die von ihm erhaltene Kombination oder Fusion ist und wie er sie von den richtigen unterscheiden kann, die für das NCC charakteristisch sind..

Wenn eine stabile Ausrichtung oder Fusion unter der OA von Objekten mit einer Größe von 3 bis 5 mm erzielt wird, dh ein bifovealer Kanal mit einer normalen retino-kortikalen Verbindung erhalten wird, erhöhen wir den Durchmesser der Objekte um das 3-5-fache (bis zu 10-25 mm) und wiederholen den Zyklus erneut entlang derselben Objektpräsentationsmodus-Schema.

Dieses Synoptophor-Training wird am besten in einem abgedunkelten Raum durchgeführt..

B. Wir führen Schulungen für ein Farbgerät nur für Patienten mit monokularem Sehen durch. Ziel des Trainings ist es, das gleichzeitige Sehen zu ermöglichen. Dies wird durch teilweise Kompensation des Strabismuswinkels mit Prismen und die parallele Verwendung eines Teppichversuchs (abwechselnde Augenüberlappung) erreicht. Dies aktiviert in der Regel eine der für AKC charakteristischen Seharten (IIb, IIc)..

Manchmal kann aus Versehen das Ausmaß der prismatischen Korrektur gleich der Differenz zwischen dem Strabismuswinkel und dem Anomaliewinkel sein. Dies führt zur Entsprechung des nicht kompensierten Teils des Strabismuswinkels zum Winkel der Anomalie und auf dieser Grundlage zur Einbeziehung des pathologischen binokularen Sehens (Id). In diesem Fall ist es notwendig, die prismatische Korrektur sofort zu intensivieren oder zu schwächen, indem die Art der Seh-Id auf IIc bzw. IIb übertragen wird..

Dieses Training wird am besten in einem abgedunkelten Raum durchgeführt..

C, D. Ein Training mit der Verschmelzung von aufeinanderfolgenden Bildern und Übungen unter natürlichen Sehbedingungen in diesem Stadium der Behandlung wird nicht durchgeführt.

Stufe 2.
A. Übungen zum Synoptophor - unter der Organisationseinheit zeigen wir undiaphrapped homogene Objekte (z. B. Nr. 15, 5). Die Art und die Bedingungen der Präsentation sind die gleichen wie bei den in der ersten Behandlungsstufe verwendeten Membranen..

Einige Patienten können undiaphragmatische Objekte nicht alleine wahrnehmen, wenn sie ohne zu blinken präsentiert werden. In solchen Fällen machen wir ein Kupper-Licht für beide Augen und trainieren sofort weiter am Synoptophor. Mit dieser Belichtung erreichen wir eine kurzfristige Funktionsmembran, die es einfacher macht, das gewünschte Ergebnis zu erzielen. Mehrere solcher Sitzungen fördern eine stabile bifoveale Ausrichtung und Fusion von Objekten, ohne zu blinken. Das Training wird am besten in einem abgedunkelten Bereich durchgeführt..

B. Training auf einem Farbgerät. In diesem Stadium führen wir eine binokulare Neuorientierung durch, bei der der Patient unter Bedingungen der weichen Haploskopie wiederholen muss, was er erreicht hat und was er bereits beim Training auf dem Synoptophor kennt.

Dazu kompensieren wir zunächst den Strabismuswinkel mit Prismen, bis die Installationsbewegungen verschwinden, wenn die Aufmerksamkeit von OPG auf OLG und zurück gewechselt wird..

Gleichzeitig sind OPG (2 rot) und OLG (3 grün) deutlich sichtbar, jedoch an verschiedenen Stellen: Wenn ACS auf der Basis von Intropie gebildet wird, wird OPG wie beim Synoptophor links vom OLG und bei einem exotischen ACS wahrgenommen - im Gegenteil (Art des Sehens) IIc).

Mit dem Teppich-Test simuliert der Patient die getrennte und dann gemeinsame Präsentation von Objekten, da deren korrekte binokulare räumliche Lokalisierung, die für das NCC charakteristisch ist, angezeigt wird. Das Endergebnis dieser binokularen Neuorientierung ist die Umwandlung der IIc-Ansicht in Ia, Ib oder Ic.

Die binokulare Neuorientierung erfolgt am besten in einem abgedunkelten Raum..

V, G. Die Fusion von aufeinanderfolgenden Bildern und Übungen unter natürlichen Sehbedingungen wird nicht durchgeführt.

Stufe 3.
A. Behandlung mit einem Synoptophor. In den meisten Fällen verschmelzen sie ohne spezielle Schulung gleichzeitig mit dem Auftreten der korrekten Ausrichtung homogener Objekte unter der Organisationseinheit aufgrund der spontanen Aktivierung des Fusionsreflexes, und die Patienten beginnen, "mit zwei Augen als einem" zu sehen..

Bei einigen Patienten (bei uns waren es 22 Personen - 11,4%) tritt jedoch trotz gleicher Objektgröße und klarer Übereinstimmung aller Konturen keine Fusion auf. Solche Patienten sehen "mit zwei Augen getrennt" ein Objekt in einem Objekt, dessen Bilder einander "überlagert" sind. Dies legt nahe, dass das gebildete NCC auf der niedrigsten Ebene I funktioniert.

Um den Fusionsreflex einzuschalten, verwenden wir einen bestimmten Reiz - eine milde Diplopie, die wir erhalten, wenn wir Objekte während der Oszillationen unter der Organisationseinheit präsentieren. Die Einbeziehung eines Fusionsreflexes und eine Erhöhung des NCS-Spiegels auf II wird durch das Auftreten einer einzigen Wahrnehmung von OPG und OLH aufgrund ihrer Fusion angezeigt.

B. Setzen Sie die binokulare Neuausrichtung des Farbgeräts in einem dunklen Raum fort.

B. Trainings mit sequentieller Fusion.

Eine erfolgreiche Behandlung mit einem Synoptophor und einem Farbgerät geht bei den meisten Patienten mit einer spontanen Normalisierung des nach der Chermak-Belichtung sichtbaren Bildes einher. Geschieht dies nicht, führen wir spezielle Schulungen durch. Sie basieren auf der allgemein anerkannten Chermak-Forschung. Zusätzlich zum Lichtreiz in Form eines hell leuchtenden Streifens mit einem Fixierungspunkt in der Mitte haben wir zusätzlich "leitende" Lichtreize eingeführt, die für das rechte und das linke Auge typisch sind. Nach der getrennten Beleuchtung des rechten (mit der horizontalen Position des Streifens) und des linken (mit der vertikalen Position des Streifens) Auges in einem dunklen Raum schließt der Patient seine Augen und untersucht ein positives sequentielles Bild, wobei er versucht, die "Führungen", gemeinsame Lichtobjekte, zusammenzuführen, um die korrekte Figur des "Kreuzes" zu erhalten..

D. Übungen unter natürlichen Sehbedingungen werden nicht durchgeführt.

Stufe 4.
A. Auf dem Synoptophor fixieren wir den Fusionsreflex (NKS IIb), indem wir die Stabilität der Fusion während der Verfolgungsbewegungen (UFSD) trainieren. Dazu präsentieren wir homogene Objekte (ohne zu blinken und zu schwingen) unter der Organisationseinheit, fixieren die Synoptophorröhren in dieser Position. Dann bewegen wir die Rohre zusammen nach rechts und links. Der Patient sollte sich bemühen, eine einzige Wahrnehmung des Objekts so lange wie möglich aufrechtzuerhalten, während er die Rohre zur einen oder anderen Seite bewegt. Nach dem Auftreten von Doppelbildern sollte er OPG und OLG so schnell wie möglich entleeren, wenn die Rohre in ihre ursprüngliche Position gedreht werden. Um das Zusammenführen zu erleichtern, können Sie Objektvibrationen verbinden. Wir beenden diese Schulungen, wenn die einzelne Wahrnehmung von Objekten erhalten bleibt, wenn die Rohre um 20-25 ° zu beiden Seiten ihrer Ausgangsposition verschoben sind..

Diese Übung ist gut geeignet, um den Grad der Unwucht vertikaler Motoren beim Blick zur Seite zu verringern, und trägt dazu bei, die Größe vertikaler Abweichungen zu verringern. Zu diesem Zweck setzen wir es gegebenenfalls in Zukunft ein und kombinieren es mit dem Training vertikaler Fusionsreserven.

B. Auf einem Farbgerät - Wir korrigieren die Ergebnisse der binokularen Neuorientierung, indem wir die für das NCC charakteristischen Sehtypen Ia, Ib, Ic verstärken. Das Training kann in einem mäßig dunklen Raum durchgeführt werden.

C. Wir trainieren weiter mit der Fusion positiver sequentieller Bilder bis zur klaren Dominanz des NCC.

D. Übungen unter natürlichen Sehbedingungen werden nicht durchgeführt.

Stufe 5.
A. Mit dem Synoptophor trainieren wir weiterhin Fusionsreserven, indem wir das Volumen der Fusionsbewegungen (OFD) und die Schwelle zur Überwindung der Diplopie (DPD) erhöhen. Mit ACS, das auf der Basis von Intropie gebildet wird, trainieren wir nur konvergente Fusionsreserven (COFD und COPD). Das Training divergierender Fusionsreserven (DOPD und DPPD) ist mit der Notwendigkeit verbunden, Objekte in Richtung der Achse des ACS zu verschieben, was die Aktivierung seiner Mechanismen erleichtern kann. Mit ACS, das auf der Basis von Exotropie gebildet wird, machen wir das Gegenteil, das heißt, wir trainieren nur DOPD und DPPD.

Das Training von CNI und PPD erfolgt auf die gleiche Weise wie ihre Bestimmung. Homogene Objekte (Nr. 15, 5) werden unter der Organisationseinheit installiert, so dass sich ein Rohr des Synoptophors in der Nullteilung befindet und das andere gemäß dem Organisationseinheitenwert. Nach der Fusion von OPG und OLG wird das Rohr, das bei der Nullteilung steht, langsam nach innen (während des Trainings mit COFD) oder nach außen (DOPD) verschoben. In diesem Fall wird der Patient angewiesen, eine einzelne Wahrnehmung von Objekten so lange wie möglich aufrechtzuerhalten. Der Verschiebungswinkel, unter dem Diplopie und Einstellbewegungen auftreten, wenn die Aufmerksamkeit von OPG auf OLG und umgekehrt geschaltet wird, entspricht dem Wert der OFD. Dann erhält der Patient die entgegengesetzte Anweisung - OPG und OLG so schnell wie möglich zusammenzuführen und eine einzige binokulare Wahrnehmung zu erhalten. Gleichzeitig bewegt sich die Synoptophorröhre langsam in die Nullteilung. Der Winkel, unter dem die Fusion von OPG und OLG stattfindet, gibt den Wert der PPD an. Um die Fusion zu erleichtern, schalten wir die Oszillationen von Objekten im Verlauf des PPD-Trainings ein, wenn die Synoptophorröhre in die Nullteilung zurückkehrt. Wir führen abwechselnd Schulungen durch: In einer Sitzung verschieben wir das OPG, in der anderen das OLG. Die Übung kann in einem hellen Raum durchgeführt werden..

B. Auf einem Farbgerät in einem hellen Raum trainieren wir Fusionsreserven mit Prismen. Dazu korrigieren wir den Strabismuswinkel vollständig mit Prismen, um die Arten des Sehens Ia, Ib, Ic zu erhalten. Ohne die roten und grünen Filter zu entfernen, verursachen wir Diplopie (Art des Sehens IIa) mit einem zusätzlichen Prisma von 1-2 pr.dptr, das an einem der Augen mit der Oberseite nach innen oder außen angebracht ist. Wir ermutigen den Patienten, die Diplopie durch Einschalten des Fusionsreflexes zu überwinden und die Art des Sehens Ia, Ib, Ic wiederherzustellen. In diesem Fall ist der Reiz zum Einschalten des Fusionsreflexes die schwarze Scheibe des Farbgeräts und die die Vorrichtung umgebenden Objekte, die in Weiß und Schwarz lackiert sind..

Nach der Wiederherstellung des binokularen Sehvermögens hält der Patient das erhaltene Bild 10-15 Sekunden lang. Dann schließt er für 5-10 Sekunden die Augen, wobei die Ausgangsposition der Augen wiederhergestellt wird. Dann öffnet er die Augen, verschmilzt die Bilder erneut und so weiter..

Das Training mit dem Prisma dieser Kraft wird fortgesetzt, bis die Diplopie in dem Moment, in dem die Augen geöffnet werden, nicht mehr zu spüren ist. Danach erhöht sich die Kraft des Prismas. Wie beim Synoptophor trainieren wir bei dem auf der Grundlage der Intropie gebildeten ACS nur KFR (Prismen - mit der Oberseite nach innen) und bei einem exotischen ACS - nur DFR (Prismen - mit der Oberseite zum Tempel)..

C. Das positive sequentielle Bildfusionstraining wird nach Bedarf fortgesetzt..

D. Übungen unter natürlichen Sehbedingungen beginnen erst ab diesem Stadium. Nach dem Training der Fusionsreserven mit einem Farbgerät kontrollieren wir am Ende der Behandlungssitzung sorgfältig die Vollständigkeit der Strabismuswinkelkorrektur mit Prismen. Dann entfernen wir die roten und grünen Filter, belassen die prismatische Korrektur und schalten das normale, dh basierend auf dem NCS, binokulare Sehen unter natürlichen Bedingungen ein.

6 Stufe
A. B. V. Bei einem Synoptophor, einem Farbgerät und gegebenenfalls dem Zusammenführen positiver aufeinanderfolgender Bilder setzen wir das gleiche Training wie in der vorherigen Phase fort.

D. Unter natürlichen Sehbedingungen führen wir Schulungen zur Wahrnehmung von Diplopie durch. Dazu kompensieren wir mithilfe von Rot- und Grünfiltern mit Hilfe eines Farbtests den Strabismuswinkel zu einer Ansicht von Ia, Ib oder Ic. Dann entfernen wir die Farbfilter wie in der 5. Stufe und setzen ein Prisma von 1-2 Dioptrien mit der Oberseite nach oben oder unten auf eines der Augen. Der Patient wird auf die aufkommende Diplopie aufmerksam gemacht und darauf, wie sie nach dem Entfernen des Prismas oder während der Fusion verschwindet. Eine ähnliche Diplopie wird vom Patienten selbst verursacht, der leicht mit einem Finger durch den äußeren Rand des unteren Augenlids auf eines der Augen drückt.

Die Übung endet mit einem 3-10-minütigen Prismenfusionsreservetraining.

Wenn es geeignete Indikationen gibt, führen wir im 7. Stadium die Beseitigung des Strabismuswinkels durch eine Operation durch, wonach wir die Orthoptik fortsetzen (8-10 Stadien). Seine Hauptpunkte (Training in der Wahrnehmung physiologischer Diplopie, Verengung der Panum-Zone) wurden bereits früher beschrieben. Zusätzlich führen wir eine Neuorientierung von negativen sequentiellen Bildern nach Hervorhebungen nach der Methode von T. P. Kashchenko durch. Es wird durchgeführt, wenn das vorherige Training die Wahrnehmung in der Studie nach Chermak nicht normalisiert hat. Die Neuorientierung selbst liegt in der Tatsache, dass wir unmittelbar nach der Beleuchtung nach T.P. Kashchenko auf dem Synoptophor homogene Objekte unter der OA mit ihrer mäßigen Helligkeit präsentieren. Diese Kombination einer bereits bekannten Fähigkeit mit einer unbekannten führt zu einer schnellen Normalisierung eines positiven, konsistenten Bildes in der Chermak-Studie unter Bildung einer "Kreuz" -Figur.

Durch den Einsatz eines Komplexes von Therapie- und Trainingsmaßnahmen in Kombination mit optimalen und zeitnahen chirurgischen Eingriffen konnte bei allen Patienten das eine oder andere NCC-Niveau entwickelt werden. Bei 32 Personen wurde eine vollständige funktionelle Wiederherstellung erzielt - 16,7% (Tabelle 5), 15 von ihnen (7,8%) wurden nach einem dreijährigen Beobachtungszeitraum aus dem Register gestrichen.

Relativ gesund, da sie regelmäßig Fusionsreserven trainieren müssen, 42 Personen (21,9%).

Bei 39 Patienten (20,3%) wurde aufgrund des latenten Strabismuswinkels, dessen Kompensation mehr als die Hälfte der verfügbaren normalen Fusionsreserven erfordert, noch keine stabile Erholung erzielt. Daher können sie im Falle eines Zusammenbruchs der Fusionsfähigkeit einen Rückfall der Abweichung aufweisen, und sie benötigen korrigierende chirurgische Eingriffe. 70 Patienten (36,4%) befinden sich im Endstadium der orthopto-chirurgischen Behandlung vor dem Hintergrund des gebildeten NCC.

Bei 9 Patienten (4,7%) ist die Behandlung unserer Meinung nach immer noch nicht vielversprechend, da NCC bei ihnen nur bis zur Ib-Kombination produziert wird. Das Langzeittraining der 3. Stufe, das auf das Einschalten der Fusion abzielte, ergab offenbar aufgrund der angeborenen Pathologie des Fusionsreflexes kein Ergebnis. Trotz der erreichten exakten Korrektur des Strabismuswinkels bei 6 Patienten sind sie besorgt über eine sehr eigenartige Diplopie - sie sehen ein Objekt in einem Objekt oder auf einem Objekt (ohne Aniseikonie) und sind nicht in der Lage, sie zusammenzuführen und eine einzige binokulare Wahrnehmung zu erhalten.

Wenn wir die 3. und 4. Gruppe von Patienten verwerfen, die noch behandelt und operiert werden müssen, sind von den verbleibenden 83 Personen, die tatsächlich alle Hauptbehandlungsarten abgeschlossen haben und das Zwei-Augen-Sehen ohne Okklusion verwenden, 38,6% in jeder Hinsicht erholt, 50 relativ gesund. 6% und die Behandlung ergab bei 10,8% der Patienten keine funktionelle Erholung.

Die Daten der folgenden Tabelle 6 zeigen, dass wir bei allen Patienten unter Bedingungen der starren Haploskopie (Synoptophor) unterschiedliche NCS-Spiegel erhalten konnten. Das gleiche Ergebnis wurde mit Fernsicht unter Bedingungen der "weichen" Haploskopie erzielt. Nur in der Studie nach Chermak bei 49 Patienten (25,5%) gibt es Manifestationen von ACS, die bei 12 von ihnen (6,2%) immer noch über NCS dominieren.

Diese Botschaft soll auf das Problem der Anomalien der retino-kortikalen Verbindung bei Strabismus aufmerksam machen. Patienten mit durch ACS kompliziertem Strabismus benötigen besondere Aufmerksamkeit, die sorgfältigste, systematischste, pathogenetisch und pathophysiologisch fundierte orthopto-chirurgische Behandlung.

Wir glauben, dass der Pessimismus, mit dem sie über die Prognose bei dieser Kategorie von Patienten sprechen, nicht gerechtfertigt ist. Die Behandlungsergebnisse bei Jugendlichen und Erwachsenen sind ein Beweis dafür. Nach traditioneller Meinung ist die Behandlung eines durch ACS besonders komplizierten Strabismus bei Personen über 14 Jahren im Hinblick auf die Möglichkeit eines normalen binokularen Sehens nicht sehr vielversprechend. Bei unseren Patienten machten Personen über 14 Jahre 54,2% aus. Unsere Erfahrung zeigt, dass Sie mit ihnen mit der richtigen Taktik ziemlich schnell sehr gute Ergebnisse erzielen können..

Die Einfachheit und Verfügbarkeit einer Reihe von Behandlungs- und Schulungsmaßnahmen für die Behandlung von Patienten mit durch ACS kompliziertem Strabismus sowie die zufriedenstellenden Ergebnisse seiner Anwendung ermöglichen es uns, sie für eine umfassende Einführung in die Praxis zu empfehlen..

Tabelle 5. Ergebnisse der Behandlung von Patienten mit durch ACS kompliziertem Strabismus